Enfermedades Tubulointersticial
GENERALIDADES
El compartimento tubulointersticial es afectado en todas las formas de enfermedad renal. De acuerdo al tiempo de evolución y la severidad de las alteraciones, en las enfermedades glomerulares y vasculares podemos encontrar daño tubular agudo, atrofia tubular, edema, inflamación o fibrosis intersticial. El daño tubular o intersticial agudo asociado a estas enfermedades puede manifestarse como insuficiencia renal aguda y el daño crónico es un buen reflejo de lo avanzado de las lesiones irreversibles y, por lo tanto, un buen indicador pronóstico en enfermedades glomerulares y vasculares.
En esta sección revisaremos las alteraciones renales en las que los túbulos y/o el intersticio son el blanco primario del proceso patogénico. La etiología es variable e incluye procesos obstructivos, infecciones, tóxicos (incluyendo medicamentos), isquemia, enfermedades metabólicas (como diabetes, hiperuricemia), radiación, daño mediado por mecanismos inmunes e infiltración en enfermedades linfoproliferativas.
Aunque muchas de las lesiones inflamatorias intersticiales afectan a los túbulos, una notoria predominancia de las lesiones intersticiales sobre los cambios tubulares sugiere nefritis intersticial; a su vez, cambios tubulares prominentes con escaso infiltrado inflamatorio intersticial está a favor de necrosis tubular. En muchos casos es preferible llamar a las lesiones nefritis tubulointersticial dado el compromiso de ambas estructuras. En cambios crónicos encontraremos daño tubular e intersticial haciendo casi imposible saber el sitio inicial de lesión.
Hay una clasificación de la Organización Mundial de la Salud para las enfermedades tubulointersticiales que tiene en cuenta etiología, clínica y características histológicas (Fogo AB y Kashgarian M: Diagnostic Atlas of Renal Pathology. Elsevier, Philadelphia, 2005; p. 347):
| Clasificación de las enfermedades tubulointersticiales (OMS) (Fogo AB, Kashgarian M: Diagnostic Atlas of Renal Pathology. Elsevier, Philadelphia, 2005; p. 347) |
| Infección: - Nefritis tubulointersticial (NTI) infecciosa aguda - NTI aguda asociada a infección sistémica - NTI infecciosa crónica (pielonefritis crónica) - Infecciones renales específicas |
| NTI inducidas por medicamentos: - Lesión tubular tóxica aguda inducida por medicamentos - NTI por hipersensibilidad inducida por medicamentos - NTI crónica inducida por medicamentos |
| NTI asociada con desórdenes inmunes - Inducida por anticuerpos que reaccionan con antígenos tubulares - Inducida por complejos inmunes autólogos o exógenos - Inducida por, o asociada con, hipersensibilidad mediada por células - Inducida por hipersensibilidad inmediata (IgE) |
| Uropatía obstructiva |
| Nefropatía asociada con reflujo vesicoureteral (nefropatía por reflujo) |
| NTI con necrosis papilar |
| Lesiones tubulares y tubulointersticiales inducidas por metales pesados |
| Necrosis/lesión tubular aguda (tóxica o isquémica) |
| Nefropatía tubular o tubulointersticial causada por alteraciones metabólicas |
| Desórdenes hereditarios tubulointersticiales |
| NTI asociada con desórdenes neoplásicos |
| Lesiones tubulointersticiales en enfermedades vasculares y glomerulares |
| Misceláneos - Nefropatía endémica de los Balcanes - Toxicidad por Aristolochia |
PIELONEFRITIS AGUDA
A la nefritis tubulointersticial (NTI) aguda se le llama también pielonefritis cuando hay compromiso del sistema colector y del parénquima por el proceso inflamatorio. Es una infección casi siempre bacteriana. En un 5% de casos la infección llega al riñón por vía hematógena de focos en tracto respiratorio, piel u otros sitios, siendo algunos de los patógenos más frecuentes: Stafilococus aureus, Pseudomonas o Salmonella. En inmunocomprometidos podemos encontrar Cándida, Aspergillus u otros hongos.
La incidencia de pielonefritis es más alta en mujeres, pero hay variación con la edad: en neonatos hay una levemente mayor frecuencia en hombres debido a malformaciones congénitas, y en mayores de 50 años incrementa de nuevo la frecuencia en hombres en relación con obstrucción de origen prostático. Las infecciones ascendentes se suelen asociar a alteraciones obstructivas de vías urinarias, reflujo, instrumentación del tracto urinario, diabetes, embarazo, etcétera. Los microorganismos más comunes provienen del tracto gastrointestinal: E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Serratia y Pseudomonas.
Los síntomas clásicos son fiebre, dolor lumbar y disuria. En el cultivo de orina se detectan más de 100.000 unidades formadoras de colonias en más del 80% de pacientes.
Cuando se debe a infección ascendente hay acúmulos de polimorfos en la luz de túbulos, invasión de éstos al epitelio y extensión al intersticio con una variable destrucción de túbulos; los glomérulos y vasos están relativamente conservados. Los túbulos pueden verse dilatados. Suelen evidenciarse amplias zonas con compromiso inflamatorio que alternan con zonas respetadas. Pueden evidenciarse zonas de franca abscedación y necrosis (Figura 1). La diseminación hematógena produce pequeños abscesos corticales sin un compromiso medular significativo, contrario a la extensión ascendente de la infección; estos abscesos de origen hematógeno suelen ser glomerulocéntricos, con poco compromiso tubular (Figura 2). En el infiltrado inflamatorio se detecta también un número variable de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y, a veces, eosinófilos, en ocasiones siendo tan prominentes que puede hacer plantearse una inflamación asociada con medicamentos.
Figura 1. Nefritis intersticial aguda: hay acúmulos densos de polimorfos que destruyen túbulos y expanden el intersticio formando un verdadero microabsceso. Paciente con reflujo, infección de vías urinarias y síntomas generales. Debido al compromiso del sistema pielocalicial también se le suele llamar: pielonefritis aguda. (H&E, X400).
Figura 2. La nefritis intersticial aguda de orígen hematógeno suele comprometer áreas corticales, con acúmulos de polimorfos y menor compromisos tubular; el infiltrado inflamatorio agudo tiende a ser glomerulocéntrico. Paciente trasplantada renal con disfunción del injerto, fiebre y bacteremia detectada en dos de tres cultivos consecutivos; la biopsia renal sólo demostró el compromiso inflamatorio intersticial con predominio de polimorfos. La función renal mejoró completamente luego de 10 días de tratamiento antibiótico. (H&E, X400).
En las infecciones virales hay infiltrado inflamatorio mononuclear; si la infección es producida por Hantavirus o adenovirus puede haber hemorragia del parénquima. En infecciones por citomegalovirus y poliomavirus se verán las inclusiones características (ver infección por poliomavirus y citomegalovirus en la sección de patología del trasplante renal).
La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica no muestran hallazgos específicos y no suelen ser muy útiles para el diagnóstico.
Con algunas tinciones especiales para bacterias puede verse el microorganismo, pero, en las muestras de estudio histológico no es fácil detectarlos y menos aun clasificarlos.
El término pielonefritis crónica se utiliza, de una manera más generalizada, para designar las lesiones crónicas producidas por infecciones del parénquima (NTI infecciosa crónica), sin embargo, algunos han utilizado este término de una manera más indiscriminada, designando con él algunas NTI crónicas de causas no infecciosas. Aquí, al igual que en la mayoría de textos actuales, usaremos este término sólo para la NTI crónica infecciosa.
Se ha dividido, de acuerdo con mecanismos fisiopatogénicos, en dos tipos: obstructiva (debida a obstrucción del tracto urinario) y no obstructiva: nefropatía por reflujo.
La pielonefritis crónica puede afectar a personas de cualquier edad y es más común en mujeres. En muchos pacientes hay historia de infecciones urinarias a repetición, sin embargo, en otros no. Puede presentarse como alteración de la función sin historia previa de enfermedad renal. En algunos pacientes hay hipertensión, este hallazgo puede relacionarse con daño renal importante y peor pronóstico. En el uroanálisis podemos detectar proteinuria y, a veces, leucocitos. No hay un tratamiento específico y los esfuerzos deben dirigirse a su prevención cuando hay factores predisponentes.
Los riñones tienen una superficie irregular, con depresiones y aspecto granular (figura 3); la corteza puede diferenciarse poco de la médula. En la pielonefritis no obstructiva el compromiso puede se focal, dejando áreas amplias de parénquima conservado. Las cavidades caliciales suelen estar dilatadas y el parénquima adelagazado en ambos tipos de pielonefritis, pero esta dilatación y adelgazamiento es más prominente en la obstructiva, en ocasiones dando un aspecto multiquístico; es muy importante determinar, macroscópicamente, que estas cavidades son comunicantes entre sí y con la pelvis renal (hidronefrosis) para diferenciarla de una verdadera enfermedad multiquística. Cuando el adelgazamiento y pérdida del parénquima es prominente decimos que hay atrofia renal.
Microscópicamente se caracteriza por fibrosis intersticial con infiltrado inflamatorio, linfocitos y células plasmáticas, y atrofia tubular (Figura 4). Cambios similares a estos pueden ser causados por nefropatía hipertensiva, glomerulopatías crónicas, nefropatía diabética y muchas otras alteraciones. Por esta razón, para diagnosticar pielonefritis crónica debemos estudiar muy bien todos los compartimentos renales, evaluar las papilas, pelvis y calices renales y correlacionar con los datos clínicos e imaginológicos.
Figura 3. Pielonefritis crónica, aspecto macroscópico de la superficie renal externa de un riñón decapsulado; observe la nodularidad y las zonas deprimidas que corresponden a amplias cicatrices.
Figura 4. Pielonefritis crónica en una paciente con reflujo vesicoureteral congénito (nefrectomía). Note las áreas de fibrosis intersticial y periglomerular acompañadas de infiltrado inflamatorio mononuclear. Aún se conservan áreas con túbulos sin atrofia. Las lesiones son focales. En estados avanzados el aspecto histológico es similar al de la pielonefritis crónica obstructiva. (H&E, X400).
Las lesiones son focales en su distribución; los túbulos están colapsados o dilatados y con cilíndros de aspecto coloide dando un aspecto similar al de los foliculos de la glándula tiroides: tiroidización. Estos cilíndros contienen proteína de secresión tubular: de Tamm-Horsfall. En casos de obstrucción o reflujo puede haber salida de esta proteína al intersticio, identificándose como un material muy positivo con el PAS. En ocasiones hay polimorfos dispersos o en acúmulos. Los túbulos atróficos presentan engrosamiento de su membrana basal. Las arterias muestran cambios crónicos inespecíficos: engrosamiento de su media y fibrosis intimal.
Los glomérulos suelen verse afectados en estadios avanzados del proceso al perder sus túbulos; algunos pueden verse normales, otros globalmente esclerosados; algunos con un penacho retraído; es común ver la cápsula de Bowman engrosada y fibrosis periglomerular. En nefropatía por reflujo es frecuente encontrar glomérulos con esclerosis segmentaria, a veces en tal extensión que puede hacer pensar en una glomeruloesclerosis focal y segmentaria (como glomerulopatía primaria).
No hay hallazgos característicos en la inmunofluorescencia ni en la microscopía electrónica. La presencia de depósitos significativos de Igs o complemento en glomérulos sugiere una glomerulonefritis primaria.
- Vinculo para continuar con las patologias Tubulointersticiales:
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